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Dalla parte della Riforma sanitaria.-di Enzo Paolini

By | 16 aprile 2024

Alcune riflessioni a margine di un dibattito sulla sanità.
C’è che non lo vuole difendere. Chi intenzionalmente pone in essere le condizioni per smantellarlo e rendere sterile il principio sancito nella legge 833/78 e poi nel D. Lvo 502/92, quello relativo alla assistenza solidaristica ed universale cioè senza oneri per i cittadini, garantiti dalla fiscalità generale ove chi ha di più paga proporzionalmente anche per chi ha di meno.

Premettiamo per la milionesima volta che il servizio pubblico è svolto concretamente da strutture pubbliche e private, tutte accreditate con il SSN sulla base di identici criteri di appropriatezza e di qualità. Ripetesi, senza alcun impegno economico per i cittadini.

C’è chi dolosamente rema contro ed ha nomi e cognomi. Ed è la classe dirigente tutta, un unicum che non ha alcuna distinzione, che ha consapevolmente omesso l’applicazione della legge, del buon senso e dell’equità.
Andiamo con ordine e ripercorriamo i luoghi comuni che emergono, alcuni con un insopportabile demagogia altri sotto forma di denunce, apparentemente coraggiose e nuove, nei dibattiti e nelle trasmissioni televisive ed individuiamo con chiarezza le responsabilità.

A) La rete ospedaliera: responsabilità molto risalente nel tempo ed ascrivibile a chi – inconscientemente e senza alcuna conoscenza di territori e fabbisogni – ha dissipato un patrimonio di conoscenza e professionalità disponendo d’imperio riconversioni, soppressioni di ospedali in zone disagiate, riduzione di assistenza senza aver prima messo mano e potenziato da un lato l’assistenza di base, cioè la prevenzione, la medicina di famiglia, la specialistica ambulatoriale, e dall’altro le funzioni di urgenza/emergenza.

E’ chiaro a tutti che non si deospedalizza per decreto ma con una intelligente, consapevole e condivisa programmazione.
Quindici anni di Commissari hanno condotto allo sfascio.

Sul presupposto (e sul pregiudizio nei confronti dei calabresi) che la sanità è terreno di malaffare non si è combattuto il malaffare con il lavoro dei generali ed i prefetti nei Tribunali e nelle Questure, ma si sono mandati i generali ed i prefetti a fare un altro lavoro nella Pubblica Amministrazione: organizzare il servizio santiario.
Con risultati devastanti e talvolta con episodi tragicomici.

Con tutti i limiti ed i problemi derivanti da questa situazione la proposta di riorganizzazione di oggi delinea un progetto ed una visione. Staremo a vedere e daremo il contributo di cittadini ed operatori interessati ed attenti, per integrare e migliorare.
Le posizioni manichee e di parte (verrebbe da dire ideologizzate, ma ahinoi l’ideologia non è più nel cassetto della politica) non servono a niente.

B) Le liste d’attesa e l’emigrazione sanitaria. Questo è un problema la cui origine è di immediata e diretta comprensione e di ancor più facile soluzione. Deriva da un principio ottusamente penalizzante solo per le Regioni del Sud ed in particolare per la Calabria: i tetti di spesa.

Si dice, con espressione disinformata e demagogica che gli ospedali pubblici sono messi in condizione di non poter rispondere alla domanda di cura e assistenza e che perciò i pazienti sono obbligati a rivolgersi alla struttura privata, che ingrassa sulla salute dei cittadini.

In realtà, cosa succede: come si è detto prima, presso la struttura privata non si paga ma quel che rileva per questa analisi, è che il paziente, non ricevendo assistenza dalla struttura pubblica, la chiede alla struttura privata ma ad un certo punto trova la porta chiusa perché oltre il tetto stabilito dall’ASP la struttura privata non può erogare prestazioni.

Il che sarebbe comprensibile se questo blocco fosse determinato dalla carenza o inesistenza di risorse e quindi dalla impossibilità di far fronte ai costi. Motivazione odiosa, contraria alla legge, ma comprensibile.
Tuttavia così non è.

Di fronte all’impossibilità di erogare la prestazione richiesta sia da parte dell’ospedale pubblico (per saturazione) che da parte dell’ospedale privato (per esaurimento del tetto di spesa) il cittadino non ha che tre strade: 1) mettersi in lista d’attesa; 2) chiedere assistenza in altra regione; 3) farsi curare a pagamento. Ognuna di queste opzioni è altamente penalizzante ed è indotta da una gestione stupida e dannosa.

Vediamo perché: l’incremento della lista d’attesa è il fenomeno che tutti dicono di voler impedire perché comporta disagio, insoddisfazione, ingravescenza della malattia e costo sociale.

L’assistenza e la cura a pagamento, che non tutti possono permettersi, creano il fenomeno contrario al principio informatore del nostro servizio sanitario, e cioè la salute per i ricchi e quella per i poveri.
Al cittadino bisognoso di assistenza non rimane che andare fuori regione. Il che vuol dire, per lui, sommare le criticità delle prime due opzioni e cioè il disagio per se e per la sua famiglia per viaggi e permanenze in un posto lontano da casa ed il relativo costo.

Questo dal punto di vista del paziente. Ma non finisce, qui perché la Regione Calabria, disinteressata alle sorti del proprio residente è poi costretta a pagare la prestazione alla Regione in cui viene resa a tariffa più che doppia. Con questo sistema noi calabresi spendiamo oltre 250 milioni all’anno. Circa due miliardi e mezzo in dieci anni.

Soldi letteralmente regalati alle Regioni del nord perché – al netto di prestazioni di altissima complessità possibili solo in centri iper specializzati – tutte o gran parte di queste prestazioni sono di natura ordinaria (cataratte, menischi, radioterapia, protesi, colecistesctomia, PET, RMN, ecc. ecc.) che potrebbero essere rese negli ospedali accreditati delle città calabresi a costo dimezzato.

Una semplicissima cosa che potrebbe cambiare la vita dei calabresi, ed invertire la tendenza, per di più applicando la legge, quella che dice (il d.lvo 502/92) che la Pubblica Amministrazione deve consentire le cure a tutti, anche oltre i tetti di spesa, e remunerare le prestazioni con tariffe ridotte proporzionalmente e progressivamente senza oneri per i cittadini. Dunque servizio per i pazienti e risparmio enorme per le casse regionali.

Eppure tutti invocano la riduzione della emigrazione sanitaria senza indicare come fare.
E perché non si fa? I motivi possono essere due. Nel migliore dei casi, la burocrazia dovrebbe impegnarsi nel lavoro di elaborazione dati programmazione e compensazione tra regioni (mentre è meglio dire una volta per tutte, questi sono i soldi e basta, e chi arriva quando i tetti sono esauriti aspetta, emigra o paga). Nel peggiore si vuole dolosamente arricchire regioni e strutture del Nord.

Bene. Chiarito il meccanismo, va però detto che anche su questo punto, sembra che la struttura commissariale abbia idee chiare ed intenda mettere in campo tutte le iniziative necessarie per invertire la tendenza. I primi dati ci sono e costituiscono un segnale confortante: riduzione dell’emigrazione senza spendere un solo centesimo in più anzi, recuperando risorse e conseguente riduzione delle liste d’attesa.

C) La questione generale, gli sprechi, gli imbrogli, le negligenze.
Qui è lo snodo nel quale il Paese, non solo la Calabria, deve interrogarsi. A che servono le denunce – soprattutto se provengono da chi ha avuto ruoli diretti ed in partiti di governo (quindi tutti i politici che parlano e sparlano) – se non sono accompagnate da esplicite richieste di interventi giudiziari o da indicazioni di rimedi? A niente, perché questi fenomeni – il malaffare, la negligenza, l’indifferenza verso i problemi della comunità e del prossimo – sono il frutto dell’inesistenza di un meccanismo di selezione della classe dirigente.

Chi oggi siede nelle istituzioni nazionali non rappresenta in alcun modo le popolazioni di provenienza. Per il semplicissimo ed evidente motivo che non è eletto, ma è nominato e non risponde del suo operato ai cittadini che vorrebbero una sanità migliore ma al capopartito che vuole, al suo comando, solo un’alzata di mano in Parlamento.
È tutto qui. Ed è semplice. Chi davvero vuole cambiare le cose, prima che tutto diventi regime, deve chiedere che si cambi la legge elettorale e si ristabilisca la connessione politica tra eletti ed elettori.

da “il Quotidiano del Sud” del 15 aprile 2024
Foto di mspark0 da Pixabay

I gargarismi sulla sanità.-di Enzo Paolini

By | 17 febbraio 2023

Occorrerebbe parlare con cognizione di causa e conoscenza dei problemi. Soprattutto in materie delicate che riguardano ogni giorno la vita dei cittadini. Come la Sanità.- Non è per fare polemica pregiudiziale e “ideologica” ma davvero c’è da chiedersi perché da più parti viene detto che le prestazioni offerte dal settore privato accreditato (cioè senza oneri per il cittadino) o non accreditato (cioè a pagamento) sarebbero, così, tout court, viziate, inaccettabili, sporche, perché inquinate dal fatto che il proprietario/gestore della struttura privata ne trae un guadagno.-

Si badi, non si dice che la prestazione resa dal privato non risponde agli standard di qualità o che è il frutto di una truffa o di un accordo fraudolento. No. E’ solo che “se l’obiettivo è il rispetto del diritto le prestazioni saranno di un tipo, se invece lo scopo è il profitto, le stesse prestazioni saranno di altra specie” (Ivan Cavicchi Il Manifesto 2 febbraio 2023).-

Traduzione: se si vuol fare profitto non si può rispettare il diritto. Il che la dice lunga sul rispetto del lavoro e sul pregiudizio ottuso che semina una affermazione del genere.-

E ancora: “sulle strutture private accreditate: a loro più che offrire prestazioni con il servizio sanitario nazionale conviene offrire prestazioni a pagamento” (Milena Gabanelli, Corsera 6 febbraio 2023). Qui è chiaro che si ignora come e perché sono le Regioni che impongono tetti insuperabili (peraltro in violazione delle Leggi dello Stato) che inibiscono alle strutture private accreditate di rendere “prestazioni con il servizio sanitario nazionale”.-

Questa ostilità inspiegabile verso chi – lavorando onestamente – rende un servizio pubblico traendone un giusto e lecito profitto, non agevola affatto la discussione che dovrebbe – deve – agitarsi lucidamente intorno al tema della cosiddetta “autonomia differenziata”. Questione che in realtà ne nasconde una enormemente più importante e delicata, cioè la tutela della Costituzione e dei diritti basilari di ogni cittadino di questo Paese.-
I primi guasti enormi sono stati provocati dalla sgangherata riforma del titolo V della costituzione con la regionalizzazione – tra l’altro – del servizio sanitario.

L’esigenza, sbandierata come “politica” ,di avvicinare il modo di prestare cure ed assistenze alle concrete e peculiari necessità dei territori e dei cittadini che li abitano era uno sbaglio prima che una bugia che oggi però presenta il suo conto in termini di inadeguatezza ed insufficienza.

In realtà rispondeva alla volontà predatoria di creare nuovi e più penetranti centri di potere e di formazione/ imposizione di consenso elettorale e di formazione di enormi ed incontrollati flussi finanziari senza alcun riguardo agli interessi dei cittadini che avrebbero meritato (avendolo pagato con le tasse) un sistema sanitario – e connessi circuiti di ricerca e produzione- in grado di fronteggiare qualsiasi emergenza. Ma la politica era più attenta alla nomina di direttori generali ed agli appalti truffa più che alla implementazione di un vero servizio universale e solidaristico per tutto il paese e per cittadini uguali indipendentemente dalla regione in cui si trovano.

La riflessione ci porta ancora più indietro a considerare che la tragica inadeguatezza strutturale che oggi constatiamo è figlia della subcultura politica della classe dirigente degli ultimi venti anni . Quella dei “ nominati” ,non più legati alla selezione dei partiti ed ai cittadini elettori ma alle agenzie di rating ed alla globalizzazione . E siccome tutte le matasse hanno un bandolo è quello che occorre cercare per poter capire. Il bandolo è la sciagurata revisione dell’art 81 della costituzione che nella nuova stesura impone il pareggio di bilancio .

Spacciata nel 2012 per una norma virtuosa era, in realtà, il mezzo per dichiarare recessivi rispetto ai mercati, alla logica iperliberista e “aziendalista”, i diritti fondamentali , quelli che i costituenti avevano previsti in Costituzione e dichiarati dovuti e pretendibili dai cittadini senza “ corrispettivo” – scuola ,ambiente e sanità per intenderci – perché assicurati a tutti ,indistintamente , mediante il prelievo fiscale proporzionale e progressivo (chi ha di più paga questi servizi anche per chi ha di meno).

Diritti “costosi”, ed infatti previsti a carico dello Stato, perché i “ricavi” da essi prodotti non sono iscrivibili in un bilancio aziendale quanto piuttosto, essendo fatti di cultura, senso della comunità, conoscenze, benessere, in un ideale ma ben percepibile, bilancio istituzionale e politico.

Ma la storia e’ che il parlamento totalmente impregnato degli interessi della grande finanza mondiale ed incapace di opporre ad essa la visione di un equo stato sociale, voto’ la modifica con una maggioranza tale da rendere impraticabile anche l’eventuale referendum confermativo.

Da quella revisione costituzionale discendono i tagli al fondo sanitario, i blocchi delle assunzioni , la politica dei budget e degli “ acquisti “ di prestazioni (terminologia orrenda che sta a significare che un burocrate nominato dal sottobosco politico stabilisce cosa serve ad una popolazione e cosa no e di cosa possono ammalarsi i cittadini per poter usufruire della assistenza dello stato, cioè di un loro diritto. La salute come azienda,appunto).

Da qui vengono i commissariamenti delle regioni in particolare al sud , oberate da debiti derivanti in parte dal fisiologico costo del servizio sanitario (ovvio, crescono le conoscenze e la tecnologia, aumenta la vita media, si scoprono e si praticano nuove cure, e dunque si incrementano i costi) ed in altra parte, la maggiore, dagli sprechi.
Ma i commissari non hanno fatto la lotta agli sprechi, neanche un centesimo è stato risparmiato in questo campo, sono stati invece imposti nuovi tagli ,nuove riduzioni di servizi e di diritti, è stata indotta l’emigrazione sanitaria a tutto beneficio delle Regioni del nord così da presentare (senza neanche riuscirci), bilanci migliori e indirizzati verso il pareggio.

Nessuno, a meno di voler essere smentito dalla esperienza diretta di ciascuno di noi ,può dire che si sia pensato ad un progetto di sistema sanitario complessivo. Si sono chiusi ospedali a casaccio ,si sono bloccate le assunzioni , non un centesimo per la prevenzione, per la medicina del territorio, per la rete emergenza/urgenza. Non ne parliamo della ricerca rimasta affidata a nicchie di volenterosi .

Noi lo scriviamo, lo diciamo, lo urliamo da anni, inascoltati, ma ora il re è nudo: il servizio sanitario non può essere regionalizzato perché la tutela della salute e’ un diritto fondamentale cui ha diritto ogni cittadino in maniera uguale a tutti gli altri. Neppur può soggiacere ai vincoli di spesa, quella giusta, necessaria, e per fortuna, sempre maggiore se si vuole, come si deve, assicurare sempre maggiore benessere e dunque efficienza, efficacia ai cittadini che così possono produrre merci, cultura, idee formazione e quindi,in ultima analisi sostenere la crescita, giusta ed equilibrata, del sistema paese.

La vera grande opera pubblica che ci serve è questa: sostenere la scuola, tutelare l’ambiente ed il patrimonio culturale, assicurare un servizio sanitario efficace e moderno a tutti e nello stesso modo.

Gli sprechi, le truffe devono essere perseguiti con i dovuti mezzi specifici e non con i tagli lineari che falcidiano nella stessa misura spese improprie ( che vanno cancellate del tutto) ed eccellenze (che invece vanno sostenute con maggiori risorse). E men che meno con la spesa storica o con la storia dei Lep fissati dal Governo e non dal Parlamento e poi declinati in “intese” tra Regioni e Ministro. Non è così che si attua il ragionalismo costituzionale. Così si tradisce lo spirito e la lettera della Costituzione. Ripristinare semplicemente la Costituzione italiana garantendo i diritti fondamentali a tutti ed in maniera piena, è questo ciò di cui gli italiani hanno bisogno.

Roba per la Politica con la P maiuscola.

P.S.: Per fare in maniera seria questo tipo di riforme occorre una nuova assemblea costituente eletta con metodo proporzionale puro.

da “il Quotidiano del Sus” del 17 febbraio 2023

La dura lezione sulla sanità.- di Enzo Paolini La sanità in Calabria

By | 12 aprile 2020

Se c’è una cosa che gli eventi di questi giorni fanno emergere in maniera chiara è la conferma dello spessore della visione politica che, nella seconda metà del Novecento, ha prodotto un sistema sanitario solidaristico ed universale e cioè assistenza e cure per tutti, senza alcuna distinzione sociale e senza oneri perché finanziate dalla fiscalità generale. Il servizio sanitario pubblico Italiano nel quale chi ha di più garantisce – attraverso una tassazione proporzionalmente progressiva – lo stesso servizio a chi ha di meno o non ha niente.

Al netto di lacune ed insufficienze – di cui diremo dopo -l’emergenza non ha fatto differenze tra classi o tra chi ha possibilità economiche maggiori di altri.

E ciò introduce alcuni temi che trovano in Calabria il loro esempio paradigmatico.

Il primo: la necessità e l’urgenza di difendere e potenziare il servizio pubblico. Il che vuol dire cancellare per sempre dal lessico e dall’azione di qualsiasi governo che il diritto alla salute non sarebbe assoluto ma sacrificabile sull’altare delle esigenze della spesa dello Stato e/o dei bilanci regionali. Vediamo in questi giorni il disastro che, in termini di forza e di efficienza hanno provocato i tagli alle risorse sanitarie disposti dai governi degli ultimi 25 anni. Un danno che viene contenuto solo dalla solidità strutturale del sistema e dalla straordinaria abnegazione degli operatori sanitari.

Il diritto alla salute è previsto nella Costituzione, all’art. 32, mentre in nessuna parte della Carta sta il richiamo ad un primato dei conti pubblici. Ed è bene che in un momento come questo l’abbia detto -esplicitamente – il presidente del consiglio, perché il fatto che tutto, anche i principi costituzionali ,la sanità in primis,siano trattati come merci è una vergogna che non deve più sentirsi.

Diritti costosi,ed infatti previsti a carico dello Stato ,perché i ricavi da essi prodotti non sono inscrivibili in un bilancio aziendale quanto piuttosto ,essendo fatti di cultura ,senso civico, ,conoscenze, benessere,in un ideale -ma ben percepibile -bilancio istituzionale e politico.

Il secondo tema, conseguenziale: lo Stato deve mettere a disposizione i fondi necessari per far fronte ai fabbisogni e laddove sono riscontrati deficit di bilancio nel settore – come in Calabria – si devono individuare e tagliare gli sprechi,perseguendo e sanzionando i responsabili ed i ladri, e non limitare le prestazioni con la politica mercantilistica dei budget o “ acquisti di prestazioni” ( terminologia orrenda che sta a significare che un burocrate nominato dal sottobosco politico stabilisce cosa serve ad una popolazione e cosa no e di cosa possono ammalarsi i cittadini per poter usufruire della assistenza dello Stato,cioè di un loro diritto) che,inevitabilmente,provoca aumento della lista d’attesa ed emigrazione sanitaria.

I commissariamenti, è dimostrato, non servono a niente, men che meno ad abbattere il debito, anzi lo aumentano. Servono, eccome,a creare un centro di potere permanente ed estraneo al circuito democratico espropriando la responsabilità del governo della sanità che spetta al governo ed all’assemblea regionali.

Il terzo tema: la rete ospedaliera. In Calabria, da dieci anni gli unici (asseriti) rimedi al deficit sono stati – per decisione di boiardi e generali in pensione nominati commissari – la chiusura di ospedali in zone disagiate, il blocco delle assunzioni e i tagli delle risorse. Il tutto senza alcuna azione di rigenerazione complessiva come avrebbe potuto essere quella di potenziare i servizi territoriali, la specialistica ambulatoriale, l’urgenza emergenza, iDEA. Come se la creazione di un ospedale hub si possa fare per decreto e non in seguito alla elaborazione ed implementazione di un progetto. Eppure è così, così è stato .

Il quarto tema, i privati. Se ne è avuto un coinvolgimento modesto in questa fase di crisi, perchè per anni si è alimentato un sistema in cui le strutture serie e di eccellenza sono state mortificate con riduzione di posti letto e tagli lineari lasciando ingrassare le nicchie dei profittatori. Eppure in teoria il sistema è semplice. Il servizio sanitario è pubblico, tutto, ed è fatto da strutture di mano pubblica e da altre gestite da imprenditori privati che, per legge, devono avere gli stessi requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi degli ospedali pubblici . Esse devono essere controllate, verificate, dagli uffici della Regione e pagate con tariffe fissate dallo Stato in base alle prestazioni rese secondo gli standard stabiliti dalle norme.

Se ben guidata da una classe dirigente seria ed all’altezza del compito sarebbe una integrazione virtuosa che inevitabilmente farebbe aumentare la qualità e diminuire i costi per la comunità. Ma questa è roba per la Politica con la P maiuscola, non per i viceré mandati dai capibastone a rastrellare qualche milione sul fondo destinato alla tutela della salute di cittadini, come avviene da dieci anni in Calabria nella indifferenza della quasi totalità dei parlamentari calabresi nominati dagli stessi capibastone. La lezione di questi giorni è dura ma forse può servire per chi ha occhi per vedere e orecchie per sentire.

L’ultimo tema è l’indicazione pratica che ci viene dai difficili giorni che stiamo vivendo: la salute dei cittadini di una nazione non può essere regionalizzata. Ai problemi portati dal virus si sono aggiunti i disagi derivanti dai comportamenti dagli atteggiamenti e dalle disposizioni diverse della politica locale.

Noi lo diciamo da anni, ma ora il re e’ nudo: la tutela della salute e’ un diritto fondamentale garantito ad ogni cittadino in maniera uguale a tutti gli altri per poter assicurare benessere e dunque efficienza ,efficacia ai cittadini che così possono produrre cultura idee,formazione ,e quindi,in ultima analisi sostenere la crescita ,giusta ed equilibrata del sistema paese.

La vera grande opera pubblica che ci serve e’questa :sostenere la scuola,tutelare l’ambiente ed il patrimonio culturale, assicurare un servizio sanitario efficace e moderno a tutti e nello stesso modo.

Dunque, occorre ripensare almeno in parte allo sgangherato titolo V della Costituzione così come modificato da un Parlamento largamente inadeguato sul piano tecnico e culturale e votato alla creazione di piccoli e grandi centri di potere locali.

Dobbiamo ripartire in senso inverso rispetto alla sciagurata idea della autonomia differenziata che, per una sorta di eterogenesi dei fini, in presenza di un fenomeno come quello del potenziale contagio definito per “focolai”, mostra tutti i suoi limiti in termini di tutela non solo della salute ma dei diritti e della libertà dei cittadini.

Si tocca con mano, oggi, si avverte chiaramente sulla pelle ,e non nelle parole di un talk show, che i diritti fondamentali, quelli che definiscono l’identità di un popolo e danno il senso della comunità, non possono essere interpretati ed applicati in maniera diversa a Roma a Reggio Calabria o a Trieste.

Sono il patrimonio politico della Repubblica e non hanno prezzo, in tutti i sensi.

da il Quotidiano del Sud, 12 aprile 2020